胸痛伴 avR 导联 ST 段抬高,心梗?肺栓塞?真相

胸痛伴 avR 导联 ST 段抬高,心梗?肺栓塞?真相

时间:2020-04-16 18:09 作者:admin 点击:
阅读模式

基本资料: 34 岁男性,12 小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛,起初胸痛程度不重,感胸闷,无肩背部放射痛,未特殊诊治,4 小时前突然出现晕厥,伴大汗,醒来觉胸痛程度加重、剧烈,伴双上肢无力,无肢体抽搐、二便失禁,当时测血压70/40 mmHg。

既往体健,无高血压、糖尿病等病史。吸烟 10 余支/日 × 10 年,无饮酒史,有吸食冰毒史 3 年,目前在戒毒所戒毒 1 年半,父母体健。

入院查体: T36.9 ℃,P 115 次/分,R 19 次/分,双上肢血压均 70/45 mmHg 左右,一般情况欠佳,意识模糊,精神差。双侧呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心前区无异常隆起,无震颤,心率 115 次/分,心律规则,心音有力,无杂音,双下肢无水肿。

(▲▼上下滑动查看全部内容)

急查化验

血常规:白细胞 12.20 × 10^9/L、红细胞 4.01 × 10^12/L、血红蛋白 116 g/L、血小板 213 × 10^9/L。

电解质:钾 2.60 mmol/L、钠 141 mmol/L、氯 103 mmol/L、碳酸氢盐 18.0 mmol/L。

心梗三项正常,BNP正常,D-二聚体2.13 mg/L,CRP 正常。

血气分析:pH 7.32、PCO2 38 mmHg、PO2 66 mmHg、葡萄糖 16.6 mmol/L、Lac 2.1 mmol/L。

行心电图(如图 1)示 6 + 2 现象,广泛导联 ST 段压低,aVR 和 V1 导联 ST 段抬高,左室高电压,当时血压 70/40 mmHg,给予去甲肾上腺素升压治疗。

图 1

复查心电图(如图 2)仍存在广泛导联 ST 段压低,V1 导联有所改善,当时血压 96/55 mmHg。

图 2

经升压、抗血小板负荷量等治疗,血压恢复正常,胸痛完全缓解,复查心电图明显好转(如图 3)。

图 3

患者胸痛、低血压伴心电图 ST 段改变,升压、抗板等对症治疗后症状完全缓解,心电图恢复,难道是冠脉血栓?

鉴别诊断

1. 急性冠脉综合征(ACS)

患者有胸闷、胸痛症状,心电图提示缺血严重,血流动力学不稳定,首先考虑 ACS,行急诊 PCI(如图 4)示LM(-),LAD 中段狭窄 40%,前向血流 TIMI Ⅲ 级,LCX(-),前向血流 TIMI Ⅲ 级,RCA(-),前向血流 TIMI Ⅲ 级,排除急性心肌梗死、冠脉栓塞;

该患者无发热、心衰、心脏杂音,静脉药瘾者心内膜炎菌栓栓塞亦不支持。

图 4

2. 梅毒性心血管病

吸毒人员需排除梅毒性心血管病。

主动脉窦近端梅毒病变可累及冠状动脉开口,使发生狭窄;梅毒可使主动脉瓣环损害扩大,造成主动脉瓣反流、左心室肥厚。

舒张压降低影响冠脉血流、左心室肥厚心肌耗氧增加、冠脉开口狭窄等原因,严重时可有心悸、气促、心绞痛发作。

该患者后续三抗体结果阴性,冠脉造影未见开口病变,导管到位无困难,予排除。

3. 急性心肌炎

患者心肌损伤标志物不高,BNP 不高,无发热,白细胞偏高但 CRP 不高,不支持急性心肌炎诊断。

4. 急性肺栓塞

急性肺栓塞可有胸闷、呼吸困难、胸痛、出汗、窦速、晕厥等症状,高危肺栓塞有血流动力学障碍(低血压)。

该患者无长期卧床病史,但 D-二聚体 2.13 mg/L,血气提示低氧血症、代谢性酸中毒,完善肺 CTA 进一步明确诊断。

5. 主动脉夹层

90% 的患者有持续、剧烈、难以忍受的刀割撕裂样疼痛,一开始达到顶峰,是最主要和常见的表现。

95% 以上患者合并高血压;双上肢或下肢血压相差较大;夹层累及主动脉根部时可闻及舒张期杂音;可伴有神经系统、四肢、内脏等缺血症状;造影有时导管进入困难,可出现拍击现象,有时可见升主动脉造影剂涡流现象。

该患者胸痛从轻到重,血压偏低,双侧血压无明显差异,心前区未闻及杂音,冠脉造影导管到位无困难,以上症状、体征、造影所见诊断夹层不充分。

经过上述分析,排除了冠脉血栓等疾病,难道真的是急性肺栓塞?

完善肺 CTA,结果示StandFord A 型主动脉夹层,主动脉内见弧线样低密度内膜片,上缘起自主动脉瓣口,下缘至主动脉弓,将主动脉腔分隔成真、假两腔,左锁骨下动脉及双侧颈总动脉、头臂干未见受累,心包积液。